社会保险政策百问百答（医疗、生育保险篇）

1.职工基本医疗保险制度覆盖范围是哪些？

答：我省境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

2.职工基本医疗保险制度对用人单位和职工个人缴费基数是如何规定的？

答：（1）用人单位以上年度全部职工工资总额作为缴费基数，职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，如果职工本人上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%计缴；高于全省上年度职工月平均工资300%的，按300%计缴。

（2）职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

（3）新建单位当年以统筹地区上年度职工月平均工资作为单位和职工个人缴费基数。

3.职工基本医疗保险对用人单位和职工个人缴费是如何规定的？

答：用人单位缴费比例一般为职工工资总额的6％左右，职工个人缴费比例为本人工资收入的2％，用人单位具体缴费比例由各市人民政府确定。

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到统筹地区规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照统筹地区规定享受基本医疗保险待遇；未达到统筹地区规定缴费年限的，可以按规定补缴至统筹地区规定年限。

4.职工基本医疗保险个人帐户的资金来源有那些？

答：（1）参保职工个人缴纳的医疗保险费，全部划入个人帐户；

（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按30％左右划入个人帐户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定；

（3）个人帐户利息收入。个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人帐户基金随同转移。

5.职工基本医疗保险个人帐户的支付范围包括那些？

答：（1）在定点医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用；

（2）在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；

（3）在定点零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内、外的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；

（4）在定点零售药店购买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。

6.城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围是哪些？

答：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大学、中学和小学阶段的学生、少年儿童、新生儿、其他非从业城镇居民以及按现行政策规定可以参加城镇居民基本医疗保险的其他人员。

7.城镇居民医疗保险的筹资标准是如何规定的？

答：城镇居民基本医疗保险缴费，主要由个人（家庭）缴费和各级财政补助两部分构成。2013年，各级财政每人每年补助280元，个人筹资水平全省不设统一标准，具体由各市、县统筹地区根据当地经济发展水平、基金收支情况和医疗消费需求等因素确定。

8.城镇居民在哪里办理参保登记手续？

答：少年儿童和其他非从业城镇居民，在其户口所在地或长期居住地的街道、社区的就业和社会保障事务站（所）办理参保登记手续；城镇大、中、小学的在校学生，统一在其就读的学校办理参保登记手续。

9.参保居民的医疗费用兜底报销比例是多少？

答：城镇居民医保执行不低于35%兜底报销比例政策，也就是参保居民实际报销金额与实际医疗总费用之比低于35%的，医保基金至少按照实际医疗总费用的35%给予报销。

10.基本医疗保险统筹基金支付范围主要包括那些？

答：（1）参保职工和居民生病住院，发生符合统筹地区基本医疗保险规定的住院医疗费用；

（2）参保职工和居民患特殊慢性病（冠心病、恶性肿瘤、器官移植抗排治疗等），经申请、鉴定确认后，可以在门诊治疗用药发生的医疗费用。具体的职工和居民特殊慢性病病种由各统筹地区规定。

11.在校大学生参保个人缴费标准是多少？

答：目前，我省统一规定，在校大学生参保个人缴费标准为每人每学年35元。

12.大学生医保结算年度是如何规定的？

答：大学生医保结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日。

13.参保大学生享受待遇的起止时间是什么时候？

答：大学生自办理入学、并缴纳参保费用之日起就可享受基本医疗保险待遇；从办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。

14.大学生休学期间，是否可以享受医保待遇？

答：办理了休学手续的大学生，在休学期间，学校为其统一办理了参保缴费的，可以继续享受医疗保险待遇。

15.参保大学生享受的省级调剂金支付标准是如何规定的？

答：大学生除享受统筹地区居民医保政策规定的待遇外，还可享受大学生省级调剂金待遇。主要由以下三种情形：

（1）参保大学生一个参保年度内发生符合基本医疗保险规定的住院及门诊特大病医疗费用超过统筹地区城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的个人自付部分，省级调剂金给予80%的报销补助；

（2）患疑难或重大疾病，一个参保年度内发生符合基本医疗保险规定的住院及门诊特大病医疗费用在统筹地区城镇居民基本医疗保险最高支付限额以下的个人自付部分，省级调剂金再给予70%的报销补助；

（3）属于家庭经济困难的，一个参保年度内发生符合基本医疗保险规定的住院及门诊特大病，以及患疑难或重大疾病个人自付的医疗费用，省级调剂金给予85%的报销补助。

16.什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准？

答：是指在统筹基金支付前，按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。

17.什么是基本医疗保险统筹基金的最高支付限额？

答：是指统筹基金所能支付的医疗费用最高限额，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。

18.参保人员跨地区流动，如何办理医保关系转移接续？

答：基本医疗保险参保人员跨省、市、县统筹地区流动，在新就业地有工作单位的，继续参加城镇职工基本医疗保险，由新单位按照《社会保险登记管理暂行办法》和新就业地的政策规定，办理医保关系转移接续手续；无工作单位的，根据本人职业、收入等情况，选择参加新定居地的职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险。按照新定居地政策，在规定时间内，办理医保关系转移接续或重新参保登记手续。

流动人员参保后，由新就业地的医疗保险经办机构通知原就业地的医疗保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地的医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分），通过医疗保险经办机构办理转移接续。

19.职工生育保险制度覆盖范围是哪些？

答：覆盖范围是我省行政区域内的国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职（雇）工。

20.我省生育保险费率是如何规定的？

答：国家机关、全额拨款事业单位的费率按0.4%；企业的费率在0.8%-1%之间，企业具体费率由各统筹地区人民政府确定；其他用人单位可选择上述某一种费率。

21.职工个人是否需要缴纳生育保险费？

答：职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

22.生育保险基金用于那些支出？

答：（1）生育津贴；（2）生育医疗费用；（3）计划生育手术医疗费用；（4）产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用；（5）法律、法规、规章规定应当由生育保险基金支出的有关费用。

23.职工生育保险待遇有那些？

答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

24.按企业生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间，生育津贴如何规定的？

答：按企业生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间，享受98天的生育津贴；有下列情形之一的，增发生育津贴：
　　（1）分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；

（2）符合计划生育晚育条件的初产妇，增加1个月的生育津贴；

（3）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴；

（4）在产假期间申请领取独生子女父母光荣证的，增加1个月的生育津贴。

25.按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间，生育津贴是如何规定的？

答：按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间生育津贴，由用人单位发放。

26.用人单位、职工本人或者其委托人向经办机构申请领取生育津贴和有关医疗费用时需提交那些材料？

答：（1）职工本人身份证；（2）计划生育有关证明；（3）生育或施行计划生育手术医学证明；（4）统筹地区人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。受委托代为申领的被委托人，需提供申领人出具的委托书和被委托人的身份证。