宿州市医疗保险省内异地就医结算业务经办流程

异地就医流程

一、异地就医类别：

1、已办理异地安置手续的退休人员

2、已办理长期驻外工作、学习手续的人员

3、已办理转外就医手续的人员

4、其他符合异地就医条件的人员

二、异地就医审批流程：

1、已办理异地安置及驻外手续的人员在住院前,应联系参保地医保中心医疗科（股）备案，备案后持社会保障卡在选定的异地就医定点医疗机构就诊。

2、转外就医的参保人员，应由具有转诊权的医院提出转诊意见并填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊（院）申请表》（表一）,持相关资料，前往参保地经办机构审批，审批后持转诊转院申请表及社会保障卡到选定的异地就医定点医疗机构就诊，单次申请单次有效。

参保人在异地就医期间，需要再次转往其他医院就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，经参保地医保中心同意，方可转往外地就医。

三、审批时限:

异地安置、长期驻外、转诊转院的申报审批应随到随办，资料齐全的应现场审核完结，在一个工作日内将异地就医人员信息录入上传至省异地就医结算管理信息系统。县区要将准备异地就医人员的相关信息及时上报市医保中心医疗科（3066905）备案。

异地就医费用审核流程

市医保中心医疗科应执行宿州市“三个目录”要求，严格按照初审、复审、复核的步骤，认真对异地就医结算管理信息系统内的相关费用进行审核。

1、市医保中心应建立AB岗制度，对每天实时上传的医疗信息进行初审。

2、每月10日前，市医保中心通过异地就医结算管理信息系统完成结算审核。如有不合理费用，应生成《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医不合理费用明细表》，传回定点医疗机构。

3、每月20日前，市医保中心医疗科根据反馈信息，对审核有误部分予以更正，最终生成《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构医疗费用审核表》，同时生成《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构医疗费用审核汇总表》报送省异地就医结算经办机构。

4、异地就医定点医疗机构如对市医保中心的审核结论仍有异议的，市医保中心可与其协商解决。对存在较大争议的问题，则报省异地就医结算经办机构组织协调，通过其建立的专家审议机制，定期进行确认。

5、市医保中心、异地就医定点医疗机构若未在规定时间内提出异议，一律视为默认。

6、基础档案的管理:（1)各项审批结束后应将审批表和相关资料分类、按季度装订成册保存；（2）入院登记台账：主要包括入院人员姓名、单位、疾病名称、医院名称、住院科室、本人联系电话等资料登记入册；（3）其他相关资料。

异地就医费用结算

一、参保人员结算

1、参保人员异地就医就诊时，持异地就医证明和本人的社会保障卡，到指定的异地就医定点医疗机构刷卡就医。治疗终结时，按照参保地医疗保险政策直接与异地就医定点医疗机构结算属个人支付部分的医疗费用。

2、异地就医定点医疗机构通过社会保障卡和异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认，实时上传医疗信息。并在结算时为异地就医人员提供住院医疗费用结算票据、出院小结、费用明细清单等结算资料。

二、异地就医定点医疗机构结算

参保人员异地就医所发生的医疗费用，按照参保地医保政策规定结算，属于由统筹基金、医疗救助基金、公务员补助费支付给异地就医定点医疗机构的部分，由省异地结算经办机构负责统一从省级周转金中先行结算垫付给异地就医定点医疗机构。

三、异地就医费用清算

市医保中心根据《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构医疗费用审核汇总表》,通过异地就医结算管理信息系统,生成全市应收回款和应支付款项明细帐发送至各县(区)经办机构。各县(区)经办机构对清算信息进行核对和确认，无误后将清算结果报送至当地财政。

每月清算后，县（区）周转金不足的，市财政部门将各县（区）资金清算情况分解下发，县（区）财政部门在接到通知后五个工作日内向市财政专户上解清算资金。

四、基础档案

1、医疗科医药范围审核意见书；

2、费用审核汇总表，明细帐；

3、其他相关资料。